??? 為全面落實(shí)2025年中央和地方社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算草案匯審反饋問題整改要求，進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)?；鹫骼U和待遇支付管理，推動(dòng)參保人員有序合理就醫(yī)，確保醫(yī)?；鹗罩胶?、安全可持續(xù)運(yùn)行。近期，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、國(guó)家稅務(wù)總局張掖市稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（張醫(yī)保發(fā)〔2026〕2?號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《通知》），將于2026年3月1日起正式執(zhí)行，現(xiàn)解讀如下。
??? 一、調(diào)整的背景和總體目標(biāo)
??? 此次政策調(diào)整核心是整改中央和地方社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算草案匯審反饋的“張掖市職工醫(yī)保仍然實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，退休人員由單位按規(guī)定繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)”問題，貫徹落實(shí)國(guó)家、省級(jí)關(guān)于分級(jí)診療政策及異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算政策要求，同時(shí)結(jié)合我市醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際，優(yōu)化待遇支付結(jié)構(gòu)、規(guī)范征繳管理，破解基金運(yùn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)?？傮w目標(biāo)是健全完善職工醫(yī)保制度體系，引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，保障參保人員合法醫(yī)療權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；痖L(zhǎng)期平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，為全市職工提供更穩(wěn)定、更可靠的醫(yī)療保障。
??? 二、調(diào)整的主要內(nèi)容
??? （一）調(diào)整待遇有關(guān)政策
??? 本次待遇調(diào)整主要聚焦住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)秩序，保障基金合理使用，具體調(diào)整3項(xiàng)內(nèi)容：
??? 1．取消多次住院起付標(biāo)準(zhǔn)遞減政策
??? 為貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，確?；踞t(yī)保公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范住院管理，避免過度住院、重復(fù)住院等浪費(fèi)基金的行為。此次政策調(diào)整，取消職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“同一年度多次住院的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減15％”的規(guī)定，參保職工每次住院均按對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??? 2．調(diào)整統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
??? 為貫徹落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度及國(guó)家、省關(guān)于做好基層首診制度有關(guān)醫(yī)療保障工作通知精神，結(jié)合我市職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況，調(diào)整市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由150元調(diào)整為300元，報(bào)銷比例為95％不變；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為800元，報(bào)銷比例由93％調(diào)整為90％；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由800元調(diào)整為1500元，報(bào)銷比例由90％調(diào)整為85％。
??? 本次調(diào)整適當(dāng)提高了市內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)降低了二級(jí)、三級(jí)住院報(bào)銷比例，主要目的是引導(dǎo)參保職工根據(jù)病情輕重合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，輕癥優(yōu)先選擇一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，既降低個(gè)人就醫(yī)成本，也提高醫(yī)保基金使用效率，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置。
??? 3．調(diào)整臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策
??? 為貫徹落實(shí)國(guó)家、省級(jí)關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作相關(guān)要求，進(jìn)一步規(guī)范臨時(shí)外出就醫(yī)管理，本次調(diào)整了臨時(shí)外出跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，一是市外一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)保持一致；二是提高市外省內(nèi)、跨省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)（分別從1500元調(diào)整為2000元、3000元），引導(dǎo)參保職工非必要不跨省、不跨區(qū)域到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；三是實(shí)行差異化報(bào)銷比例，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地急診搶救的，報(bào)銷比例在市內(nèi)對(duì)應(yīng)級(jí)別基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診且非急診的，報(bào)銷比例在市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)，以此規(guī)范外出就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程，避免無序異地就醫(yī)。
??? （二）調(diào)整繳費(fèi)有關(guān)政策
??? 繳費(fèi)政策調(diào)整是本次整改工作的核心，主要調(diào)整已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇但未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的參保人員職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，徹底解決“張掖市職工醫(yī)保仍然實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，退休人員由單位按規(guī)定繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)”問題，具體調(diào)整以下內(nèi)容：
??? 1．調(diào)整職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)。原職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月5元，本次調(diào)整為每人每月15元，原繳費(fèi)方式保持不變（仍按原渠道繳納）。政策調(diào)整后，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助新籌資費(fèi)用將單獨(dú)建賬，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行分賬管理，進(jìn)一步提升大額醫(yī)療費(fèi)用保障能力，減輕參保職工大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
??? 2．調(diào)整職工醫(yī)保征繳有關(guān)政策。取消《張掖市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》（張醫(yī)保發(fā)〔2019〕97號(hào)）中“累計(jì)繳費(fèi)年限不足25年的，從退休次月開始，由用人單位按照退休（職）人員養(yǎng)老金的6％繳費(fèi)至25年，個(gè)人不繳費(fèi)”的規(guī)定，2026年3月1日起，執(zhí)行新繳費(fèi)政策規(guī)定：
??? 職工基本醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限不足我市規(guī)定最低繳費(fèi)年限25年的，退休次月需一次性躉交不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未一次性躉交不足年限醫(yī)保費(fèi)的，在申請(qǐng)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休前，需繼續(xù)以醫(yī)保在職人員身份繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，期間按照醫(yī)保在職享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。
??? 一次性躉交政策：以用人單位登記參保的，躉交標(biāo)準(zhǔn)為：退休職工基本養(yǎng)老金×6.5％×差額月數(shù)。以靈活就業(yè)人員登記參保的，躉交標(biāo)準(zhǔn)為：上年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60％×6％×差額月數(shù)。一次性躉交的醫(yī)保費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人醫(yī)保賬戶。
??? 繼續(xù)按月繳費(fèi)政策：以用人單位登記參保的，以退休職工基本養(yǎng)老金為基數(shù)、費(fèi)率為8.5％（6.5％＋2％），其中6.5％劃入統(tǒng)籌基金，2％劃入個(gè)人賬戶；以靈活就業(yè)人員登記參保的繳費(fèi)基數(shù)不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60％、費(fèi)率為6％。
??? 繳費(fèi)基數(shù)上下限：繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位月平均工資60％的，按60％核定；高于300％的，按300％核定。
??? 其他選擇：不愿一次性躉交、也不愿按新標(biāo)準(zhǔn)按月繳納的，可選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，解決醫(yī)療保障問題。
??? 3．個(gè)體工商戶及其雇工、與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的職工、未隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，首次參加我市職工醫(yī)保的，需在法定勞動(dòng)年齡段內(nèi)辦理參保登記。