?????? 一、《實(shí)施細(xì)則》何時(shí)試行？
??答：自2025年3月1日起開始試行。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在3月1日起發(fā)生的違法違規(guī)行為被作出行政處罰或協(xié)議處理時(shí)為記分節(jié)點(diǎn)開始記分管理。
??二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主要包括哪些人員？
??答：主要包括兩類：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；（二）定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人及該藥店的執(zhí)業(yè)藥師）。
??三、制定《實(shí)施細(xì)則》的總體思路是什么？
??答：解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的深層次問題，破解傳統(tǒng)監(jiān)管模式“無法追責(zé)到人”的困境，借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行記分，警示教育相關(guān)人員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，自覺遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的“一支筆”，從診療行為源頭減少醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用的發(fā)生。
??四、制定《實(shí)施細(xì)則》有何必要？
??答：一是醫(yī)保部門深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署的必然要求。二是解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)實(shí)難題的迫切需要。三是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，也是一項(xiàng)關(guān)鍵舉措。
??五、制定《實(shí)施細(xì)則》需要重點(diǎn)解決的難題是什么？
??答：因傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無法“監(jiān)管到人、追責(zé)到人”，少部分違法違規(guī)人員覺得無關(guān)痛癢，有恃無恐，導(dǎo)致在各級(jí)醫(yī)保部門持續(xù)高壓打擊之下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止、面廣量大。一方面，對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，也容易對(duì)未參與騙保的醫(yī)務(wù)人員造成誤傷。另一方面，一些小型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改頭換面成本低，人員流動(dòng)性大，在機(jī)構(gòu)受到解除協(xié)議處罰后容易變換單位繼續(xù)執(zhí)業(yè)或就業(yè)。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管精準(zhǔn)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
??六、《實(shí)施細(xì)則》對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要影響是什么？
??答：通過記分管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管精準(zhǔn)到人，引導(dǎo)相關(guān)人員自我規(guī)范、自我約束，從源頭上加強(qiáng)誠(chéng)信意識(shí)和自律管理，有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。
??七、登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員會(huì)失業(yè)嗎？
??答：一般不會(huì)。登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
??八、相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定原則是什么？
??答：對(duì)違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任（即作出行政處罰后由行政部門認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任）。對(duì)相關(guān)人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)人員。重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)人員。主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)人員。
??九、相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格如何獲取？
??答：相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??十、記分管理有哪些主要規(guī)定？
??答：記分管理有以下8條主要規(guī)定。1.記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。2.記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。3.在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。4.同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。5.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累加計(jì)算。6.在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分。相對(duì)較輕的記1—3分，重一點(diǎn)的記4—6分，更嚴(yán)重的記7—9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10—12分。7.一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到6—8分的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行談話、提醒，組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9—11分的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行約談、警告，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為暫停，期限為：達(dá)到9分的，暫停3個(gè)月；達(dá)到10分的，暫停4個(gè)月；達(dá)到11分的，暫停5個(gè)月。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止。累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。8.在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時(shí)為暫停或終止。
??十一、如何避免記分與處理面過大？
??答：將記分范圍限定在所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰和相對(duì)較重的協(xié)議處理之后，才對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以記分。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對(duì)較重的協(xié)議處理（比如解除協(xié)議、中止協(xié)議、處以違約金），這些都屬于相對(duì)較重的處理方式，說明問題比較嚴(yán)重。采取這樣的處理方式，處理面是相對(duì)比較小的，也有著更加嚴(yán)格的程序。這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。
??十二、什么是梯度式記分管理？
??答：《實(shí)施細(xì)則》采用類似駕照的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴(yán)重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會(huì)累計(jì)達(dá)到一定分值，產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性后果。但是對(duì)一些嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達(dá)到懲戒的目的。
??十三、相關(guān)人員有記分修復(fù)需求時(shí)，修復(fù)途徑有哪些？
??答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主動(dòng)改正違規(guī)行為、積極消除不良影響的，可由所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向?qū)俚蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)修復(fù)。修復(fù)途徑包括：線上或線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等。（一）可參加醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)保法律法規(guī)、規(guī)章政策等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，減免1分。（二）可通過積極參與各級(jí)醫(yī)保部門組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、抽查復(fù)查、評(píng)審論證等活動(dòng)進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，可減免1分，年度內(nèi)最多不超過2分。（三）減免記分達(dá)到3分，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可在原處理決定的基礎(chǔ)上縮短暫停或終止時(shí)限1個(gè)月。一次性記滿12分被終止醫(yī)保支付資格的，在記分結(jié)果和暫停、終止處理措施有效期內(nèi)， 不予申請(qǐng)修復(fù)資格。
??十四、登記備案狀態(tài)分為哪些，不同狀態(tài)會(huì)有哪些影響？
??答：登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。