2025年12月30日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局聯(lián)合印發(fā)了《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（修訂）》（汕醫(yī)?！?025〕120號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則（修訂）》）?，F(xiàn)將《實(shí)施細(xì)則（修訂）》相關(guān)政策解讀如下：
??一、出臺(tái)背景
??2025年2月25日，經(jīng)市政府八屆第97次常務(wù)會(huì)議審議同意，市醫(yī)保局聯(lián)合市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（汕醫(yī)?！?025〕27號(hào)），根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保辦函〔2024〕164號(hào)）的相關(guān)要求，我局建立了汕尾市DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)工作組，并強(qiáng)化支付方式意見收集反饋機(jī)制，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見反饋和數(shù)據(jù)工作組集體研討，我市DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則對(duì)低值病組異化行為約束、高精尖醫(yī)療技術(shù)支持、總額預(yù)算管理等方面仍有優(yōu)化空間，我局進(jìn)行政策調(diào)整和數(shù)據(jù)測(cè)算，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際情況，制定本《實(shí)施細(xì)則（修訂）》。
??二、主要內(nèi)容
??《實(shí)施細(xì)則（修訂）》主要修改了三條條款：一是第八條修訂為：“按照年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~的0.5%以上（含）提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，計(jì)提比例由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)當(dāng)年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況確定，確?？芍Ц对聰?shù)大于6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行”；二是第十五條第（二）款修訂為：“住院費(fèi)用低于本病組平均住院費(fèi)用0.6倍”；三是第四十六條第（三）款修訂為：醫(yī)療新技術(shù)病例按項(xiàng)目結(jié)算金額在總額中單獨(dú)列支，增加“疑難重癥病例”病例按項(xiàng)目結(jié)算的規(guī)定。
??三、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金調(diào)整方面情況
??近年來，由于醫(yī)?；鹗杖朐鏊俜啪徟c醫(yī)療費(fèi)用剛性增長(zhǎng)雙重壓力持續(xù)疊加，導(dǎo)致DRG年度可分配總額不足。在收支“吃緊”的情況下，將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金提取比例從5%下調(diào)為0.5%以上（含），縮小風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金規(guī)模，可以最大限度釋放更多資金用于常規(guī)診療結(jié)算和特殊病例補(bǔ)償，有利于提高醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，符合醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財(cái)政局 汕尾市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（修訂）》的通知有結(jié)余”的原則；另一方面，鑒于年度收支平衡可能有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，必須兼顧風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金積累，加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)，每年清算時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)情況作相應(yīng)調(diào)整，保持可支付月數(shù)大于6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)，確?；鸢踩\(yùn)行。
??四、低倍率界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方面情況
??低倍率病例界定標(biāo)準(zhǔn)的修訂，早期設(shè)定低倍率病例界定標(biāo)準(zhǔn)為0.4倍，提高病案入組率和病組包容性。經(jīng)過三年的改革實(shí)踐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼水平有所提升，為防止部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用政策“空子”，以低標(biāo)入院、不充分治療和高編高套等異化行為“逐利”，強(qiáng)化對(duì)此類行為的約束，經(jīng)專家評(píng)估論證，擬對(duì)我市低倍率界定標(biāo)準(zhǔn)從0.4倍調(diào)整為0.6倍，可減少因標(biāo)準(zhǔn)過低導(dǎo)致的基金低效支出，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療流程。
??五、醫(yī)療新技術(shù)、疑難重癥病例調(diào)整方面情況
??醫(yī)療新技術(shù)、疑難重癥病例調(diào)整，可解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合規(guī)新技術(shù)時(shí)的結(jié)算難題，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重患者，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥患者提供合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，提升醫(yī)保支付的公平性與針對(duì)性。
??六、執(zhí)行時(shí)間
??于2025年12月30日起實(shí)施。