??? 為全面落實2025年中央和地方社會保險基金預算草案匯審反饋問題整改要求，進一步完善我市職工醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)?；鹫骼U和待遇支付管理，推動參保人員有序合理就醫(yī)，確保醫(yī)?；鹗罩胶狻踩沙掷m(xù)運行。近期，市醫(yī)療保障局、市財政局、國家稅務總局張掖市稅務局聯(lián)合印發(fā)了《關于調(diào)整職工醫(yī)療保險有關政策的通知》（張醫(yī)保發(fā)〔2026〕2?號）（以下簡稱《通知》），將于2026年3月1日起正式執(zhí)行，現(xiàn)解讀如下。
??? 一、調(diào)整的背景和總體目標
??? 此次政策調(diào)整核心是整改中央和地方社會保險基金預算草案匯審反饋的“張掖市職工醫(yī)保仍然實行雙基數(shù)繳費，退休人員由單位按規(guī)定繳費，個人不繳費”問題，貫徹落實國家、省級關于分級診療政策及異地就醫(yī)醫(yī)保結算政策要求，同時結合我市醫(yī)?；疬\行實際，優(yōu)化待遇支付結構、規(guī)范征繳管理，破解基金運行潛在風險。總體目標是健全完善職工醫(yī)保制度體系，引導參保人員合理選擇醫(yī)療機構就醫(yī)，保障參保人員合法醫(yī)療權益，實現(xiàn)醫(yī)?；痖L期平穩(wěn)可持續(xù)運行，為全市職工提供更穩(wěn)定、更可靠的醫(yī)療保障。
??? 二、調(diào)整的主要內(nèi)容
??? （一）調(diào)整待遇有關政策
??? 本次待遇調(diào)整主要聚焦住院起付標準和報銷比例，進一步規(guī)范就醫(yī)秩序，保障基金合理使用，具體調(diào)整3項內(nèi)容：
??? 1．取消多次住院起付標準遞減政策
??? 為貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，確保基本醫(yī)保公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求，進一步規(guī)范住院管理，避免過度住院、重復住院等浪費基金的行為。此次政策調(diào)整，取消職工基本醫(yī)療保險“同一年度多次住院的，從第二次住院起，起付標準依次遞減15％”的規(guī)定，參保職工每次住院均按對應級別醫(yī)療機構的起付標準執(zhí)行。
??? 2．調(diào)整統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)保支付標準
??? 為貫徹落實醫(yī)保待遇清單制度及國家、省關于做好基層首診制度有關醫(yī)療保障工作通知精神，結合我市職工醫(yī)?；疬\行情況，調(diào)整市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院起付標準及報銷比例，一級醫(yī)療機構起付標準由150元調(diào)整為300元，報銷比例為95％不變；二級醫(yī)療機構起付標準由500元調(diào)整為800元，報銷比例由93％調(diào)整為90％；三級醫(yī)療機構起付標準由800元調(diào)整為1500元，報銷比例由90％調(diào)整為85％。
??? 本次調(diào)整適當提高了市內(nèi)各級醫(yī)療機構住院起付標準，適當降低了二級、三級住院報銷比例，主要目的是引導參保職工根據(jù)病情輕重合理選擇醫(yī)療機構，輕癥優(yōu)先選擇一級、二級醫(yī)療機構就醫(yī)，既降低個人就醫(yī)成本，也提高醫(yī)保基金使用效率，推動醫(yī)療資源合理配置。
??? 3．調(diào)整臨時外出就醫(yī)人員報銷政策
??? 為貫徹落實國家、省級關于異地就醫(yī)直接結算管理工作相關要求，進一步規(guī)范臨時外出就醫(yī)管理，本次調(diào)整了臨時外出跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的起付標準和報銷比例，一是市外一、二級醫(yī)療機構起付標準與市內(nèi)保持一致；二是提高市外省內(nèi)、跨省三級醫(yī)療機構起付標準（分別從1500元調(diào)整為2000元、3000元），引導參保職工非必要不跨省、不跨區(qū)域到三級醫(yī)療機構就醫(yī)；三是實行差異化報銷比例，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地急診搶救的，報銷比例在市內(nèi)對應級別基礎上降低10個百分點；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診且非急診的，報銷比例在市內(nèi)同級別醫(yī)療機構基礎上降低20個百分點，以此規(guī)范外出就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程，避免無序異地就醫(yī)。
??? （二）調(diào)整繳費有關政策
??? 繳費政策調(diào)整是本次整改工作的核心，主要調(diào)整已享受養(yǎng)老保險待遇但未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的參保人員職工醫(yī)保繳費標準，徹底解決“張掖市職工醫(yī)保仍然實行雙基數(shù)繳費，退休人員由單位按規(guī)定繳費，個人不繳費”問題，具體調(diào)整以下內(nèi)容：
??? 1．調(diào)整職工大額醫(yī)療費用補助籌資標準。原職工大額醫(yī)療費用補助籌資標準為每人每月5元，本次調(diào)整為每人每月15元，原繳費方式保持不變（仍按原渠道繳納）。政策調(diào)整后，職工大額醫(yī)療費用補助新籌資費用將單獨建賬，與基本醫(yī)療保險費實行分賬管理，進一步提升大額醫(yī)療費用保障能力，減輕參保職工大病醫(yī)療負擔。
??? 2．調(diào)整職工醫(yī)保征繳有關政策。取消《張掖市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》（張醫(yī)保發(fā)〔2019〕97號）中“累計繳費年限不足25年的，從退休次月開始，由用人單位按照退休（職）人員養(yǎng)老金的6％繳費至25年，個人不繳費”的規(guī)定，2026年3月1日起，執(zhí)行新繳費政策規(guī)定：
??? 職工基本醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限不足我市規(guī)定最低繳費年限25年的，退休次月需一次性躉交不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費，繳費后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。未一次性躉交不足年限醫(yī)保費的，在申請辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休前，需繼續(xù)以醫(yī)保在職人員身份繳納職工基本醫(yī)療保險費，期間按照醫(yī)保在職享受各項醫(yī)保待遇。
??? 一次性躉交政策：以用人單位登記參保的，躉交標準為：退休職工基本養(yǎng)老金×6.5％×差額月數(shù)。以靈活就業(yè)人員登記參保的，躉交標準為：上年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60％×6％×差額月數(shù)。一次性躉交的醫(yī)保費全部劃入統(tǒng)籌基金，不劃入個人醫(yī)保賬戶。
??? 繼續(xù)按月繳費政策：以用人單位登記參保的，以退休職工基本養(yǎng)老金為基數(shù)、費率為8.5％（6.5％＋2％），其中6.5％劃入統(tǒng)籌基金，2％劃入個人賬戶；以靈活就業(yè)人員登記參保的繳費基數(shù)不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60％、費率為6％。
??? 繳費基數(shù)上下限：繳費基數(shù)低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位月平均工資60％的，按60％核定；高于300％的，按300％核定。
??? 其他選擇：不愿一次性躉交、也不愿按新標準按月繳納的，可選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，解決醫(yī)療保障問題。
??? 3．個體工商戶及其雇工、與原單位解除勞動關系的職工、未隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，首次參加我市職工醫(yī)保的，需在法定勞動年齡段內(nèi)辦理參保登記。