??? 在醫(yī)保改革加速之后，提高統(tǒng)籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強(qiáng)籌資和控費(fèi)的能力，但也不可避免將強(qiáng)化大醫(yī)院的虹吸能力。未來(lái)支付方和服務(wù)方之間將持續(xù)展開(kāi)博弈。
??? 2025年11月底，國(guó)常會(huì)對(duì)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌做出了進(jìn)一步部署，會(huì)議指出：“推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保制度的重要舉措，有利于更好發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)保制度保障能力?！?
??? 從會(huì)議的措辭來(lái)看，省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)是提高醫(yī)?；I資能力從而增強(qiáng)保障能力，在統(tǒng)籌層次提升之后，基金的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力也將得到進(jìn)一步增強(qiáng)。
??? 由于原先醫(yī)保管理主體的碎片化，無(wú)論是從籌資的力度還是控費(fèi)的能力上都面臨較大的壓力。改變醫(yī)保管理的碎片化并加強(qiáng)集中度就成為了最為現(xiàn)實(shí)的選擇。在國(guó)家醫(yī)保局成立之后，進(jìn)一步理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后的關(guān)系，加快醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的合并，民政等醫(yī)保救助并入醫(yī)保局，這些舉措都是為了這一目的。但隨著跨保障種類(lèi)管理的集中，將高度碎片化的不同區(qū)域醫(yī)保的統(tǒng)籌層次提高就成為了下一個(gè)重要目標(biāo)。
??? 事實(shí)上，早在2020年，政策就已經(jīng)定調(diào)要推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，但限于當(dāng)時(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌還未完成，只是采取鼓勵(lì)的態(tài)度。根據(jù)2020年3月發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》：“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理。鼓勵(lì)有條件的省(自治區(qū)、直轄市)按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。
??? 由于十四五期間已經(jīng)完成了醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌被納入了十五五規(guī)劃也就順理成章。
??? 不過(guò)，與地市級(jí)統(tǒng)籌相比，省級(jí)統(tǒng)籌的挑戰(zhàn)明顯加大，主要受制于省內(nèi)各地市的籌資能力和待遇差距過(guò)大。從各省已經(jīng)發(fā)布的省級(jí)統(tǒng)籌文件來(lái)看，省級(jí)調(diào)劑基金是籌資模式上主要采用的工具。但是各省市差異還是較為明顯，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)一般先進(jìn)行職工醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑，因?yàn)槭?nèi)差異度較小，比較容易快速推進(jìn)。而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)則會(huì)全面實(shí)施省級(jí)調(diào)劑或先進(jìn)行居民醫(yī)保省內(nèi)調(diào)劑，因?yàn)槁毠めt(yī)保本身盤(pán)子就不大，不如全部都進(jìn)行調(diào)劑，特別是省內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的居民醫(yī)?？赡芤呀?jīng)穿底，不可能再繼續(xù)等職工醫(yī)保完善后再推進(jìn)居民醫(yī)保的省內(nèi)調(diào)劑。
??? 當(dāng)然，5個(gè)省市區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)收統(tǒng)支，分別為：北京、上海、天津、重慶、海南。其中4個(gè)是直轄市，本身內(nèi)部差異就小，比較容易統(tǒng)一。而海南省的內(nèi)部差異也不高，所以都提前完成了省級(jí)統(tǒng)籌。
??? 省級(jí)調(diào)劑基金一般是地級(jí)市當(dāng)?shù)鼗I資額的1-5%之間，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹌椒€(wěn)發(fā)展的影響有限，但卻能填補(bǔ)省內(nèi)籌資能力較差地區(qū)的不足，也降低了中央和省級(jí)財(cái)政原先對(duì)這些地區(qū)補(bǔ)貼的壓力。
??? 不過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌并不是在籌資能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何縮小差距。
??? 從各省文件來(lái)看，雖然待遇一體化是改革的最終目標(biāo)，但由于省內(nèi)各地市的籌資水平差異過(guò)大導(dǎo)致的待遇差異很大。依靠省內(nèi)調(diào)劑金顯然是無(wú)法將待遇都提高到省內(nèi)最高水平，只能縮小與省內(nèi)最高水平的差距。而如果強(qiáng)行將籌資能力強(qiáng)的地區(qū)待遇降低顯然將挫傷當(dāng)?shù)蒯t(yī)保繳納的積極性。因此，待遇的拉齊并不是一刀切，而是保持合理倍差。所謂待遇一體化是指縮小差距，但仍與當(dāng)?shù)氐幕I資水平掛鉤。
??? 而且，如果強(qiáng)行將待遇完全拉平，其實(shí)也不符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保用戶(hù)的需求。
??? 以浙江各地市的大病醫(yī)保舉例來(lái)看，寧波的職工醫(yī)保起付線(xiàn)1200元，按照三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，起付線(xiàn)至4萬(wàn)元(含)以下的，醫(yī)?；鹬Ц?0%;4萬(wàn)元以上至最高支付限額的，醫(yī)?；鹬Ц?5%;這一比例雖然相比一線(xiàn)城市低，但對(duì)大病已經(jīng)基本能夠滿(mǎn)足。但居民大病醫(yī)保起付線(xiàn)2萬(wàn)元，起付線(xiàn)-50萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)70%，基本醫(yī)保封頂線(xiàn)是30萬(wàn)元，大病醫(yī)保封頂線(xiàn)是50萬(wàn)元。
??? 同為浙江省的衢州職工醫(yī)保起付線(xiàn)800元，按照三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，起付線(xiàn)至最高支付限額15萬(wàn)元(含)以下的，醫(yī)?；鹬Ц?5%。但居民大病醫(yī)保起付線(xiàn)只有1.2萬(wàn)元，起付線(xiàn)-15萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)65%，基本醫(yī)保封頂線(xiàn)是15萬(wàn)元，大病醫(yī)保封頂線(xiàn)是15萬(wàn)元。
??? 通過(guò)對(duì)比寧波和衢州這兩個(gè)城市可以看出，二線(xiàn)城市經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)，醫(yī)療價(jià)格也更貴，基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的起付線(xiàn)雖然更高，但封頂線(xiàn)更高，而三四線(xiàn)城市的醫(yī)療價(jià)格沒(méi)那么高，參保者對(duì)起付線(xiàn)降低的需求更大，尤其是大病醫(yī)保的起付線(xiàn)降低更能凸顯價(jià)值。
??? 隨著省級(jí)統(tǒng)籌的推開(kāi)，醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)將進(jìn)一步分化。隨著統(tǒng)籌層級(jí)的上抬，原先以地市為單位的就醫(yī)模式也將被打破。在省內(nèi)就醫(yī)不再算異地就醫(yī)，病人將涌入本身的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而推動(dòng)擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大醫(yī)院進(jìn)一步做大。
??? 根據(jù)衛(wèi)健委最近發(fā)布的2024年衛(wèi)生健康事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)，三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)完全主導(dǎo)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給發(fā)展方向，成為市場(chǎng)上起決定性作用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然機(jī)構(gòu)數(shù)量?jī)H占全國(guó)的10%，但三級(jí)醫(yī)院卻服務(wù)了將近1/3的門(mén)診和超過(guò)1/2的住院。依靠虹吸下級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院的增速常年維持高增長(zhǎng)。
??? 面對(duì)省內(nèi)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸，地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然進(jìn)一步加大向下虹吸。除了東部部分發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)，其他地區(qū)的縣域醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)普遍較弱，無(wú)法與地市級(jí)的三級(jí)醫(yī)院抗衡，病人被地市三級(jí)醫(yī)院虹吸的現(xiàn)象將日趨明顯。
??? 雖然政府已經(jīng)在過(guò)去持續(xù)推動(dòng)了縣域醫(yī)共體的發(fā)展，但縣域內(nèi)人口和看病需求的增長(zhǎng)不會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，這導(dǎo)致醫(yī)共體發(fā)展到一定程度會(huì)出現(xiàn)流量上限，由于僅限于滿(mǎn)足縣域內(nèi)的醫(yī)療需求，而且受到上級(jí)醫(yī)院虹吸的壓力，醫(yī)共體不可能像地級(jí)市的醫(yī)院那樣可以獲得更多的流量，在流量瓶頸出現(xiàn)之后，未來(lái)的發(fā)展將受到明顯的制約。
??? 不過(guò)大醫(yī)院的虹吸必將迎來(lái)醫(yī)保的強(qiáng)監(jiān)管。
??? 省級(jí)統(tǒng)籌完成前，異地就醫(yī)不納入DRG支付導(dǎo)致DRG改革無(wú)法全覆蓋。省級(jí)統(tǒng)籌完成之后，異地就醫(yī)數(shù)量將大幅減少，省內(nèi)病人為主的醫(yī)院在DRG入組方面最終將回歸常態(tài)化。雖然2024年開(kāi)始不再公布省內(nèi)外異地就醫(yī)人次，但從2023年的數(shù)據(jù)可以看出端倪。全國(guó)異地就醫(yī)在2023年高達(dá)2.43億人次，但主要是省內(nèi)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)公報(bào)，職工醫(yī)保異地就醫(yī)1.61億人次(包括省內(nèi)異地就醫(yī)1.01億人次，省外異地就醫(yī)0.6億人次)，居民醫(yī)保異地就醫(yī)8214.36萬(wàn)人次(包括省內(nèi)異地就醫(yī)5196.78萬(wàn)人次，省外異地就醫(yī)3017.58萬(wàn)人次)。
??? 因此，異地就醫(yī)納入DRG是必然的趨勢(shì)。但由于異地就醫(yī)以疑難雜癥和重癥為主，主要的服務(wù)集中在醫(yī)療資源較為豐富的區(qū)域醫(yī)療中心。隨著將這部分病例的納入，大醫(yī)院的高速擴(kuò)張模式將受到一定的遏制。
??? 當(dāng)然，由于特例單議的最高限額比例已經(jīng)上升到5%，大醫(yī)院可以借助這一工具來(lái)部分規(guī)避面臨的挑戰(zhàn)。不過(guò)，由于部分頂級(jí)醫(yī)院的異地就醫(yī)占比超過(guò)50%，其整體規(guī)避的可能性是不存在的，如何有效應(yīng)對(duì)是其發(fā)展關(guān)鍵。
??? 總體來(lái)看，隨著省級(jí)統(tǒng)籌的推開(kāi)，醫(yī)?；I資的改革將先行，省級(jí)待遇一體化也將逐步推開(kāi)，但由于省內(nèi)各地市籌資水平差異過(guò)大，各地待遇的一體化將不會(huì)是一刀切式的發(fā)展。不過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌將大幅強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲客能力，醫(yī)保監(jiān)管則將進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，最終推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步變革。