??? 為深刻汲取呼倫貝爾市北國(guó)經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站串換藥品套取醫(yī)保基金案件的教訓(xùn)，切實(shí)守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，阿拉善盟自2025年12月5日起，在全盟范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店基金監(jiān)管舉一反三專項(xiàng)工作。
??? 此次專項(xiàng)工作由全盟各級(jí)醫(yī)療保障部門牽頭，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)的落實(shí)。工作聚焦一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，通過五大重點(diǎn)舉措筑牢醫(yī)保基金安全防線。
??? 在警示教育方面，各旗區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門制定方案，收集典型案例、解析違規(guī)手法、總結(jié)監(jiān)管漏洞，制作培訓(xùn)資料和案例手冊(cè)，分區(qū)域、分批次對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)護(hù)骨干等開展全覆蓋集中培訓(xùn)。同步通過醫(yī)保公眾號(hào)、工作群推送政策解讀，張貼宣傳海報(bào)，邀請(qǐng)執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)答疑，明確違規(guī)后果與監(jiān)管重點(diǎn)。
??? 在線索核查“回頭看”階段，全面梳理各級(jí)醫(yī)保移交線索、智能監(jiān)管疑點(diǎn)線索及日常監(jiān)管存量未辦結(jié)線索，建立專門臺(tái)賬，明確核查責(zé)任與時(shí)限。對(duì)已查處的線索核查整改落實(shí)情況，未查處或查處不徹底的線索限期7日內(nèi)重新處置，重大線索商請(qǐng)公安、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)介入，各級(jí)醫(yī)保部門組織交叉復(fù)核，抽查比例不低于30％，確保線索查處到位、整改徹底。
??? 在重點(diǎn)機(jī)構(gòu)排查環(huán)節(jié)，對(duì)全盟所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)現(xiàn)全覆蓋排查，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)中蒙醫(yī)診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及偏遠(yuǎn)地區(qū)定點(diǎn)藥店等風(fēng)險(xiǎn)突出機(jī)構(gòu)。運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)深度挖掘2025年以來結(jié)算數(shù)據(jù)，篩查藥品串換、虛構(gòu)服務(wù)、空刷盜刷等異常疑點(diǎn)，組建聯(lián)合排查組采取“四不兩直”方式，核查病歷、處方、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬、醫(yī)保結(jié)算憑證等關(guān)鍵資料。
??? 為強(qiáng)化檢查專業(yè)性與公正性，盟醫(yī)保局已聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)駐參與檢查，重點(diǎn)針對(duì)2025年4月飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題開展專項(xiàng)“回頭看”。第三方機(jī)構(gòu)將對(duì)照當(dāng)年飛檢反饋的問題清單，逐項(xiàng)核查整改措施落實(shí)情況、違規(guī)問題是否反彈回潮、長(zhǎng)效防控機(jī)制是否建立健全。通過獨(dú)立核算、專業(yè)審計(jì)、實(shí)地核驗(yàn)等方式，深挖問題根源，排查潛在風(fēng)險(xiǎn)，形成客觀公正的專項(xiàng)核查報(bào)告，為后續(xù)監(jiān)管決策提供有力支撐。
??? 對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為堅(jiān)持“零容忍”，將健全部門會(huì)商機(jī)制，形成“醫(yī)保牽頭、多部門聯(lián)動(dòng)”的監(jiān)管格局；規(guī)范各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店管理，明確準(zhǔn)入條件、服務(wù)規(guī)范和退出機(jī)制；完善“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管制度，強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，筑牢醫(yī)?；鸢踩L(zhǎng)效防線。同時(shí)公布舉報(bào)電話和郵箱，鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督，營(yíng)造“社會(huì)共治、全民監(jiān)督”的良好氛圍。