按照相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)對《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理辦法〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕59號，以下簡稱《辦法》）作如下解讀說明：
???? 一、 文件政策背景
??? 近年來，精神疾病患病率呈上升趨勢。精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生和突出社會問題。做好精神疾病治療、康復(fù)的醫(yī)療保障工作，是落實“大健康戰(zhàn)略”、深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，對維護社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。2021年12月，我局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委制定了《湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法》（見湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號文件），文件現(xiàn)已失效。為做好政策銜接，保障我省精神疾病醫(yī)保支付工作順利推進，規(guī)范醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為，修訂出臺本《辦法》。
???? 二、 文件依據(jù)
??? 《辦法》的主要制定依據(jù)為《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家衛(wèi)生健康委員會等7部門關(guān)于印發(fā)加強和完善精神專科醫(yī)療服務(wù)意見的通知》等文件。
??? 三、文件主要內(nèi)容
??? 《辦法》共五章二十四條。第一章是總則，包括適用范圍、覆蓋人群、基本原則和職責分工。第二章是精神疾病醫(yī)療服務(wù)，明確了精神疾病的定義、診斷、評估、治療和全病程管理。第三章是精神疾病醫(yī)保支付，明確了精神疾病醫(yī)保支付和不予支付的范圍、主要的支付方式、支付標準的制定和考核。第四章是精神疾病醫(yī)保監(jiān)督和管理，明確了醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管要求。第五章是附則，明確了規(guī)范和指南的使用及文件施行時間。
??? 四、文件修訂情況
??? （一）支付方式更科學優(yōu)化。一是結(jié)合按病種付費工作的實施進度，對精神疾病急性期治療支付方式由原辦法的按項目付費調(diào)整為按病種付費（即DRG/DIP付費），并同步取消了對原有急性期按項目付費的次均費用考核標準。同時，明確各地可探索基于按病種付費的精神疾病慢性期床日分值結(jié)算方式，更契合目前支付方式改革推進的方向。二是對慢性期按床日付費將原有直接按床日標準付費調(diào)整為實際床日費用低于支付標準的，按實際費用支付并計算自付費用；高于支付標準的，按支付標準支付并計算自付費用，更科學合理。三是將原辦法按醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置床日標準調(diào)整為按醫(yī)療機構(gòu)收費類別設(shè)置支付標準，更有實操性。
??? （二）診療規(guī)范更清晰完善。一是完善精神疾病病種范疇。將“腦器質(zhì)性精神障礙”（主要解決老年癡呆問題）納入急慢性期治療診療規(guī)范。明確有條件的地區(qū)可將符合住院條件的中重度腦器質(zhì)性精神障礙參照納入慢性期按床日付費范疇，并對應(yīng)增加了《腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙診療項目清單》，為規(guī)范診療和醫(yī)保支付提供了政策依據(jù)。二是整合慢性期診療清單。針對原辦法中按醫(yī)療機構(gòu)級別為六類精神疾病制定的18個臨床指南，根據(jù)專家意見進行了調(diào)整合并，形成1個診療項目清單，更加簡潔、清晰、明了，便于操作。三是優(yōu)化精神治療藥品。對原辦法列舉的一攬子精神治療常用藥物，通過專家遴選進行了優(yōu)化，結(jié)合臨床使用情況，調(diào)出部分已淘汰或臨床療效不佳的藥品，形成《精神疾病推薦藥物一覽表》，更好地指導(dǎo)臨床用對藥、用好藥。四是推動精神疾病中醫(yī)治療。在診療規(guī)范中加入中醫(yī)治療的表述，增設(shè)《湖南省精神疾病中醫(yī)藥治療推薦意見》，明確了論治方法、中醫(yī)藥品和適宜技術(shù)，為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推動中醫(yī)治療精神疾病提供了政策依據(jù)。
??? （三）支付監(jiān)管更強化有效。一是強化對診療規(guī)范的使用。明確急慢性期都需符合診療規(guī)范，慢性期還須嚴格執(zhí)行診療項目清單，相關(guān)診療項目（含藥品）及頻次必須嚴格按要求開展，并優(yōu)先使用推薦藥物，未明確的診療項目需根據(jù)病情按需開展。二是明確按診療規(guī)范進行審核支付。各地嚴格按照明確的診療規(guī)范和診療項目清單進行審核支付，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準等行為，并將評估結(jié)果與基金支付掛鉤，形成正向激勵和負向約束機制，提高精神疾病醫(yī)保付費的合理性和精準度。三是明確將診療規(guī)范作為監(jiān)管依據(jù)。明確各地要定期對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行診療規(guī)范和診療項目清單的精神疾病服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查和指標評估，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為，杜絕虛記、高套費用現(xiàn)象發(fā)生。