??? 近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動計劃的通知》(以下簡稱《通知》)?！锻ㄖ访鞔_在2028年3月底前完成2027年的全年醫(yī)保基金清算，“清算資金占年度醫(yī)?；饟芨兜?%左右，推進(jìn)季度清算等創(chuàng)新模式。鼓勵有條件的地方，探索將大病保險資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費用清算周期。”
??? 自從2024年以來，醫(yī)療服務(wù)市場增速出現(xiàn)了明顯放緩。2024年，三級醫(yī)院的住院人次增速下降到10%以下，為8.57%，這是自2016年以來的最低增速(2020年和2022年除外)。但如果與其他各層級醫(yī)療機構(gòu)相比，三級醫(yī)院的住院人次是唯一正向增長的。二級醫(yī)院的住院人次增速是-3.07%，一級醫(yī)院是-3.85%，基層是-0.11%。而門診也是類似的趨勢，三級醫(yī)院的門診人次的增速保持了9.13%的增速，但一二級醫(yī)院的增速全部是0，只有基層還保持了7.09%的增速。
??? 面對增速大幅放緩，醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，原先大干快上的粗放式發(fā)展難以為繼，不得不進(jìn)行轉(zhuǎn)型。但轉(zhuǎn)型不是一蹴而就的，需要一定的時間做緩沖，醫(yī)?；鸬念A(yù)付和清算加速都是為了幫助醫(yī)院面對挑戰(zhàn)的有效工具。
??? 雖然醫(yī)?；鹪?024年底開始了基金預(yù)付的模式，大幅降低了原先3-6個月的結(jié)算周期，緩解了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力。但是，2024年以來，部分地區(qū)的醫(yī)?；鹉甓惹逅忝媾R一定程度的延遲，主要的原因是地方財政壓力和醫(yī)保政策銜接較慢導(dǎo)致的。由于基金年度清算久拖不決，醫(yī)療機構(gòu)的運營壓力持續(xù)加大。自從2025年以來，國家醫(yī)保局開始加快對各地醫(yī)保的清算進(jìn)程，雖然醫(yī)院在部分項目上面臨打折支付的壓力，但畢竟在年度清算后，現(xiàn)金流壓力得到了明顯緩解。
??? 從《通知》來看，國家醫(yī)保局設(shè)置了三年過渡期，2026年3月底之前只要求“清算資金占基金撥付的比例調(diào)整到5%左右”，2027年的“清算資金占基金撥付的比例調(diào)整到3%-5%?！睆闹锌梢钥闯觯鸩浇档颓逅阗Y金占比，盡量讓醫(yī)療機構(gòu)能在年底清算前獲得更多結(jié)算資金。
??? 除了壓縮清算資金占比，季度清算是醫(yī)保局力推的模式，在發(fā)布《通知》的同日，國家醫(yī)保局發(fā)布了宿遷的案例。該案例明確了季度清算的好處，除了加快醫(yī)保資金撥付，更關(guān)鍵的是幫助醫(yī)院從“被動應(yīng)付”到“主動管理”的轉(zhuǎn)變。由于可以每個季度獲得醫(yī)?；鹎逅?，醫(yī)院會有效計算盲目擴(kuò)大服務(wù)量帶來的可能損失，精細(xì)化管理程度也提高了。季度清算的成效還是很值得關(guān)注的：“2023年至2025年1-9月，宿遷居民醫(yī)保統(tǒng)籌支出項目發(fā)生額增幅從6.22%降至-10.43%，而居民本地住院償付率從2024年上半年的72%穩(wěn)步上升至2025年三季度的91.02%?！?
??? 不過，除了季度清算，大病保險和異地就醫(yī)費用在某些地區(qū)占比很高，逐步將其納入也是非常重要的，根據(jù)國家醫(yī)保局的2023統(tǒng)計公報，居民醫(yī)保的異地就醫(yī)人次占比已經(jīng)超過50%。如何有效推動異地就醫(yī)的清算將是醫(yī)保的下一個發(fā)力點。
??? 《通知》的核心是醫(yī)?；鹎逅愕牧鞒蹋悍桨?、數(shù)據(jù)、考核、核算和撥付五個環(huán)節(jié)。雖然表面看來，清算的難點是在考核和核算時遇到的挑戰(zhàn)，但核心還是總額預(yù)算和清算規(guī)則的制定這兩點上要有前瞻性，各地醫(yī)保局需要準(zhǔn)確預(yù)測每年的醫(yī)保收入，根據(jù)收入來確定各項支出。
??? 首先，在總額預(yù)算上，《通知》強調(diào)“要強化總額預(yù)算編制和執(zhí)行，做好門診和住院、本地和異地、相關(guān)支付方式的預(yù)算分配，將清算資金額度配置在規(guī)定區(qū)間?！边@意味著在一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)如何調(diào)節(jié)不同類別的總額很關(guān)鍵，尤其是隨著DRG/DIP的執(zhí)行，區(qū)域總額推出后，點值大幅貶值對年終清算帶來了一定的壓力。而異地就醫(yī)增長的勢頭一直較高，異地就醫(yī)流出地區(qū)的資金清算面臨明顯的挑戰(zhàn)，省級統(tǒng)籌雖然能化解這一問題，但跨省就醫(yī)仍是一個較大的制約。
??? 其次，清算規(guī)則的制定關(guān)鍵來自“按病種付費的分組、核心要素(如權(quán)重、分值、費率、點值)、支付標(biāo)準(zhǔn)”，由于DRG/DIP的分組和核心要素每兩年調(diào)整一次，清算規(guī)則也需要跟進(jìn)調(diào)整。另外，集采和國談藥品規(guī)則的改變，門診改革的深入，都將對門診清算規(guī)則的制定形成影響。
??? 最后，績效考核是和金額核算緊密相連?！耙⑼晟凭C合考核指標(biāo)體系，體現(xiàn)支付方式改革落實、支付配套機制實施、藥品耗材集采執(zhí)行等情況的部分指標(biāo)合理分配到平時，注重日?？己伺c年度考核相結(jié)合，定量考核與定性考核相結(jié)合，線上考核與線下考核相結(jié)合”。綜合考核體系受到清算規(guī)則的制約，雖然考核較為嚴(yán)格，但從《通知》來看，醫(yī)保希望將考核分?jǐn)偟狡綍r，以減緩醫(yī)院在年底清算的時候面臨的巨大壓力，“將清算對醫(yī)藥機構(gòu)的影響均衡到全年，合理引導(dǎo)支付預(yù)期，穩(wěn)步調(diào)節(jié)基金平衡”。
??? 當(dāng)然，《通知》也明確了“發(fā)揮清算資金的杠桿作用，體現(xiàn)‘結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)’的激勵約束機制”。雖然當(dāng)前醫(yī)保清算一直采用結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，但受到總額變動和清算規(guī)則變更不及時的壓力，推行這一激勵約束機制存在一定的模糊空間。因此，隨著清算規(guī)則明確，績效考核如果能向季度模式過渡，金額核算和撥付將引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展精細(xì)化管理模式，有效應(yīng)對監(jiān)管和市場帶來的雙重挑戰(zhàn)。
??? 總體來看，未來無論是私立還是公立醫(yī)院，都將面臨整體性的壓力，醫(yī)保基金加快清算只能是緩解而無法解決醫(yī)院自身的問題。不過，如果醫(yī)保清算能發(fā)揮指揮棒的作用，有助于醫(yī)院對自身進(jìn)行持續(xù)的改革，最終拋棄粗放發(fā)展模式。
??? Latitude Health已推出最新研報《中端醫(yī)療險：市場分層的風(fēng)向標(biāo)》。該報告通過對國內(nèi)中端健康險產(chǎn)品進(jìn)行梳理和分析，并對大中型保司進(jìn)行調(diào)研，指出中端醫(yī)療險的推出是市場希望重新找到增長引擎的一次嘗試，中國的醫(yī)療險個險市場能否真正做到分層發(fā)展，中端醫(yī)療險將成為風(fēng)向標(biāo)。不過，中端醫(yī)療險才剛起步，中國醫(yī)保政策與海外較為類似，但在支付能力和服務(wù)供給上的制約非常高，短期還很難看到中端醫(yī)療險能獲得百萬醫(yī)療險那樣的快速規(guī)?；?。