粵醫(yī)保規(guī)〔2025〕7號(hào)
各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：
??為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，規(guī)范統(tǒng)一按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，我局制定了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
??廣東省醫(yī)療保障局
??2025年12月29日
廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法
第一章??總?則
??第一條?為規(guī)范統(tǒng)一按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號(hào)），制定本辦法。
??第二條?本辦法適用于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理工作。
??第三條?按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)是指根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)賦予一定點(diǎn)數(shù)，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用的總額預(yù)算內(nèi)，醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)點(diǎn)數(shù)總和、點(diǎn)值計(jì)算、監(jiān)督考核等情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)的支付方式。
??第四條?統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法結(jié)算為主，病種、床日、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
??第五條?實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)是為了保障醫(yī)療保障制度穩(wěn)健、可持續(xù)運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)按照因病施治原則，實(shí)現(xiàn)合理收費(fèi)、合理檢查、合理治療、合理用藥，推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，有效減輕參保人的負(fù)擔(dān)。
??第六條?省醫(yī)療保障部門(mén)制定按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)相關(guān)政策，并指導(dǎo)相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)組織實(shí)施。
??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，確定本統(tǒng)籌地區(qū)總額預(yù)算、診斷相關(guān)分組細(xì)化及病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、費(fèi)用結(jié)算清算等核心要素的管理與調(diào)整規(guī)則，完善績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)，暢通多方協(xié)商溝通機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，協(xié)同穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
第二章??總額預(yù)算管理
??第七條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》《中華人民共和國(guó)預(yù)算法實(shí)施條例》《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等法律法規(guī)和政策要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制年度基金支出預(yù)算，支出預(yù)算調(diào)整保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。
??第八條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、人民健康需求等因素，合理確定年度按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算，即年度按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)可分配資金總額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)年度可分配資金總額）。年度可分配資金總額增長(zhǎng)率不得高于10%。
??第九條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可根據(jù)基金運(yùn)行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實(shí)際需求等設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，調(diào)節(jié)金所占比例不高于年度可分配資金總額的10%，統(tǒng)籌用于年度清算時(shí)的合理超支分擔(dān)。調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。計(jì)提比例具體由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際需要確定。
??第十條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算。特殊情況需調(diào)整按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)總額的，應(yīng)根據(jù)基金實(shí)際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，確保醫(yī)?；鹗褂眯б?，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合法權(quán)益。
第三章??病組管理
??第十一條?病組分組方案是指根據(jù)疾病主要診斷（出院主要診斷）與治療方式、合并癥和并發(fā)癥及其它個(gè)體特征的組合，結(jié)合醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需要，以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)臨床論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證形成的分組方案。
??第十二條?按疾病診斷相關(guān)分組包括主要診斷大類(lèi)（MDC）、核心分組（ADRG）和細(xì)分組（DRG）。主要診斷大類(lèi)根據(jù)解剖部位和疾病性質(zhì)確定。核心分組在各大類(lèi)下根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”“非手術(shù)”和“操作”三類(lèi)，并在各類(lèi)下將主要診斷和（或）主要操作相同的病例合并。細(xì)分組是對(duì)同一個(gè)ADRG內(nèi)的病例按照病情嚴(yán)重程度、患者個(gè)體因素等進(jìn)一步細(xì)分。
??第十三條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)做好分組方案落地實(shí)施，在保持核心分組與國(guó)家一致的前提下，按照國(guó)家制定的技術(shù)規(guī)范和分組細(xì)化規(guī)則，結(jié)合實(shí)際制定本統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)分組方案，并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布。
??第十四條?DRG細(xì)化分組是在保持核心分組與國(guó)家一致的前提下，按合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素，根據(jù)個(gè)體特征、疾病嚴(yán)重程度對(duì)資源消耗的影響和資源消耗變異系數(shù)大小，將疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過(guò)程相似且資源消耗相近的病例細(xì)化組合，以縮小組內(nèi)變異，提高分組效能。對(duì)ADRG進(jìn)行細(xì)化分組，原則上要具備ADRG資源消耗的變異系數(shù)大于1的條件。
??在細(xì)化分組中選擇部分適合基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜在基層開(kāi)展的病組組成基層病組，醫(yī)療保障基金對(duì)不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基層病組實(shí)行同標(biāo)準(zhǔn)支付。
??第十五條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)在DRG細(xì)分組和基層病組基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，開(kāi)展床日病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、中醫(yī)日間治療病種等其他病種多元復(fù)合支付方式。
??床日病種是指康復(fù)醫(yī)療、精神類(lèi)疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定，可按床日付費(fèi)的病種。
??中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種是指以純中醫(yī)或中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種。
??中醫(yī)日間治療病種是指采用中醫(yī)療法為主的診療方案，需持續(xù)治療但當(dāng)次治療完成后無(wú)需留院觀(guān)察，治療療程完成后可按住院結(jié)算的病種。
??第十六條?建立健全DRG細(xì)化分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省醫(yī)療保障部門(mén)部署和工作實(shí)際，以遵循臨床實(shí)際、保障合理診療需求、推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的原則，采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和醫(yī)療保障部門(mén)評(píng)估相結(jié)合的方式，適時(shí)調(diào)整本地細(xì)化分組方案。
第四章??病組點(diǎn)數(shù)的確定
??第十七條?病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)是醫(yī)療保障部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的主要依據(jù)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，通過(guò)測(cè)算，賦予每一個(gè)DRG細(xì)化分組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
??第十八條?病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)原則上采用病組權(quán)重法。各病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)根據(jù)單個(gè)病組近3年例均醫(yī)療費(fèi)用與所有病例例均醫(yī)療費(fèi)用的比值確定。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可結(jié)合資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策目標(biāo)等進(jìn)行調(diào)整。
??第十九條?支持分級(jí)診療制度落實(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際，對(duì)占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例比重較大，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等，按照疾病診斷編碼對(duì)應(yīng)DRG細(xì)化分組確定本統(tǒng)籌地區(qū)基層病組，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)，實(shí)行同病同支付。
??第二十條?其他病種由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況，按以下原則確定付費(fèi)點(diǎn)數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)：
??（一）床日病種由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)結(jié)合實(shí)際確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后按床日定額結(jié)算或折算計(jì)入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)點(diǎn)數(shù)總和。
??（二）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、中醫(yī)日間治療病種由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)參照省醫(yī)療保障部門(mén)制定的病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地實(shí)際，實(shí)施傾斜支持政策，可先實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算；條件成熟后，按照疾病診斷編碼納入對(duì)應(yīng)DRG細(xì)化分組中，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，或增加病組支付標(biāo)準(zhǔn)等方式，折算計(jì)入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)點(diǎn)數(shù)總和。
??第二十一條?細(xì)分組分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定病組。原則上病例數(shù)達(dá)到一定數(shù)量且組內(nèi)變異系數(shù)（CV）＜1的病組為穩(wěn)定病組，反之為不穩(wěn)定病組；病例數(shù)達(dá)到一定數(shù)量且CV≥1的病組，經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，CV＜1的納入穩(wěn)定病組，其他納入不穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組、不穩(wěn)定病組具體病例數(shù)量要求由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。
??第二十二條?建立偏差病組點(diǎn)數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)制。穩(wěn)定病組分為高倍率、低倍率與正常病例。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)按照病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)區(qū)間設(shè)置倍數(shù)，原則上實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與高于或低于本病組平均住院費(fèi)用一定倍數(shù)的病例，視為偏差病例（高倍率、低倍率），并調(diào)節(jié)病組付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。高、低倍率倍數(shù)具體由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。
第五章??醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)
??第二十三條?為體現(xiàn)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗的差異，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)綜合考慮推動(dòng)分級(jí)診療、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)、傾斜區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等因素，按照公開(kāi)透明的原則，合理設(shè)定各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，用于計(jì)算各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)點(diǎn)數(shù)總和。
??第二十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)以基本系數(shù)為主。為區(qū)分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異，可根據(jù)需要通過(guò)調(diào)整系數(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)、高水平發(fā)展、分級(jí)診療需要等予以支持。
??第二十五條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例關(guān)系，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，合理設(shè)置各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
??第二十六條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可根據(jù)需要，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)情況，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，可設(shè)置病例組合系數(shù)、重點(diǎn)專(zhuān)科系數(shù)、高水平定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、兒科等特殊專(zhuān)科系數(shù)、向偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的區(qū)位系數(shù)、醫(yī)藥服務(wù)能力與醫(yī)療行為系數(shù)、醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)系數(shù)等。具體調(diào)整系數(shù)由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。
第六章??費(fèi)用結(jié)算和清算
??第二十七條?根據(jù)年度可分配資金總額、點(diǎn)數(shù)總和計(jì)算點(diǎn)值。病組的支付標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)病組點(diǎn)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)乘以點(diǎn)值計(jì)算確定。
??第二十八條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測(cè)評(píng)估等因素，按國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算、清算，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；稹?
??第二十九條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要按照國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)的有關(guān)規(guī)定建立預(yù)付金制度，以緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人就醫(yī)獲得感。
??第三十條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要按照國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)要求，年度可分配資金總額在清算后有結(jié)余的，年終進(jìn)行二次分配，確保年度可分配資金總額全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。
第七章??結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制
??第三十一條?建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制。
??（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度清算總額高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金記賬金額的結(jié)余部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展資金和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。
??（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金記賬金額高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度清算總額的超支部分，原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，合理超支由調(diào)節(jié)金給予分擔(dān)。
??結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則具體由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)制定。
第八章??協(xié)商談判機(jī)制
??第三十二條?建立省級(jí)支付方式改革專(zhuān)家?guī)?，涵蓋醫(yī)保政策、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病案、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、價(jià)格、信息方面專(zhuān)家。鼓勵(lì)高校和研究組織推薦社會(huì)公信力高的醫(yī)療保障管理、衛(wèi)生健康管理、編碼、統(tǒng)計(jì)、信息等領(lǐng)域的專(zhuān)家參加。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)可參照建立當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母飳?zhuān)家?guī)臁?
??第三十三條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)建立由本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的專(zhuān)家評(píng)議組織。原則上每一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只派一名代表，代表構(gòu)成應(yīng)兼顧各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。專(zhuān)家評(píng)議組織應(yīng)設(shè)立專(zhuān)家核心組，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表中推選，人數(shù)為奇數(shù)，不少于7人。
??第三十四條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)需要，將病組細(xì)化分組方案和支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、特殊病例評(píng)議以及醫(yī)保支付制度有關(guān)的事項(xiàng)，交由專(zhuān)家評(píng)議組織評(píng)議并提出書(shū)面意見(jiàn)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)就專(zhuān)家評(píng)議組織提出的書(shū)面意見(jiàn)加強(qiáng)談判協(xié)商。
??第三十五條?專(zhuān)家評(píng)議組織應(yīng)定期召開(kāi)議事會(huì)議，原則上每年至少召開(kāi)一次。議事會(huì)由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)召集，由專(zhuān)家核心組成員輪流主持，對(duì)爭(zhēng)議意見(jiàn)集中討論后提出會(huì)議表決，形成書(shū)面意見(jiàn)，書(shū)面意見(jiàn)連同表決結(jié)果交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)審定后形成評(píng)議結(jié)果。具體議事規(guī)則由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)確定。
??第三十六條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)在召開(kāi)專(zhuān)家評(píng)議組織議事會(huì)議前，通過(guò)支付方式改革專(zhuān)家、評(píng)議組織等渠道，收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)建議，并將爭(zhēng)議意見(jiàn)提交至專(zhuān)家評(píng)議組織評(píng)議。評(píng)議結(jié)果向提出意見(jiàn)建議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反饋，提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與度。
第九章??特殊病例單議機(jī)制
??第三十七條?特殊病例是指住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的住院病例。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)按特殊病例結(jié)算的病例，原則上申報(bào)的病例數(shù)量不超過(guò)本統(tǒng)籌地區(qū)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)結(jié)算人次的5%。
??第三十八條?建立特殊病例單議機(jī)制。特殊病例可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)或線(xiàn)下方式提出申請(qǐng)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)收集后，按月或按季度組織專(zhuān)家評(píng)議組織進(jìn)行評(píng)議，并對(duì)評(píng)議通過(guò)的特殊病例進(jìn)行審定，符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥獠±龁巫h的情況、審定的結(jié)果等要向統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
??第三十九條?應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、創(chuàng)新藥械等特殊病例，累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并符合病組細(xì)化分組條件的，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議組織評(píng)議、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)審定后，可細(xì)化至DRG細(xì)化分組。
第十章??醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組
??第四十條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)建立由醫(yī)療保障部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，通過(guò)數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保支付方式改革。
??第四十一條?醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)醫(yī)藥管理、規(guī)劃財(cái)務(wù)、數(shù)據(jù)管理、經(jīng)辦管理等人員，以及不同級(jí)別、不同類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)應(yīng)不少于8人，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于2人，二級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于3人，原則上每年更換。
??第四十二條?醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制，召集人負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的建立和日常管理，指導(dǎo)工作組開(kāi)展工作，定期召開(kāi)會(huì)議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。
??第四十三條?醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組負(fù)責(zé)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)過(guò)程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開(kāi)等工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用分析，有條件的地區(qū)定期形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)。建立數(shù)據(jù)定期公開(kāi)機(jī)制，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)數(shù)據(jù)分析和費(fèi)用結(jié)算等情況。收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議。
??第四十四條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)。以統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，加強(qiáng)對(duì)擴(kuò)面進(jìn)展、運(yùn)行質(zhì)量、改革效果等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，實(shí)時(shí)掌握基金支出、病組收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)變化等情況，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
第十一章??考核監(jiān)督
??第四十五條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好結(jié)算清單質(zhì)控工作，確保結(jié)算清單填報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)控情況，并建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量考核機(jī)制。結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果與年度考核相掛鉤。
??第四十六條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)結(jié)合按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)開(kāi)展智能審核，實(shí)施大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，推動(dòng)將組內(nèi)變異系數(shù)、時(shí)間消耗成本、費(fèi)用消耗成本、病例組合系數(shù)（CMI）、病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏差等按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)監(jiān)控指標(biāo)，運(yùn)用到事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
??第四十七條?建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制。為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核評(píng)價(jià)結(jié)果與年度清算相掛鉤。
??第四十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違法違規(guī)行為，疾病和手術(shù)操作編碼填寫(xiě)不準(zhǔn)確、不規(guī)范的，按照相關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，并與年度清算相掛鉤。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將病組支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤。
第十二章??附?則
??第四十九條?統(tǒng)籌地區(qū)成立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
??第五十條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)政策，及時(shí)宣傳按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革進(jìn)展和成效，爭(zhēng)取社會(huì)各方理解和支持。
??第五十一條?省醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)的工作部署，對(duì)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)政策實(shí)施進(jìn)行調(diào)整。國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。
??第五十二條?本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?026年2月1日起執(zhí)行，有效期5年。